高額療養費のしくみ
入院や手術で医療費が高額になっても、青天井で払うわけではありません。 1ヶ月の自己負担には所得に応じた上限があり、それを超えた分は 「高額療養費」として払い戻されます。日本の健康保険の大きな安心材料です。
所得区分で上限が決まる
70歳未満の場合、年収（標準報酬月額）によって5つの区分に分かれます。 年収が低い人ほど上限が低く設定されています。
- 年収約1,160万円〜：252,600円＋(総医療費−842,000円)×1%
- 年収約770〜1,160万円：167,400円＋(総医療費−558,000円)×1%
- 年収約370〜770万円：80,100円＋(総医療費−267,000円)×1%
- 年収約370万円以下：57,600円（定額）
- 住民税非課税：35,400円（定額）
たとえば総医療費が100万円（窓口3割で30万円）でも、年収約370〜770万円の区分なら 自己負担は約8.7万円。差額の約21万円が戻ってきます。
立て替えを避ける「限度額適用認定証」
あとから払い戻しを受ける方法だと、いったん窓口で3割を全額払う必要があります。 入院などで高額になるとわかっている場合は、事前に限度額適用認定証を 健康保険に申請し、窓口で提示しましょう。最初から上限額までの支払いで済み、 大きな立て替えが不要になります。マイナ保険証を使えば、認定証がなくても 同じ扱いになります。
負担をさらに軽くする仕組み
- 多数回該当：直近12ヶ月で4回目以降は、上限額がさらに下がります。
- 世帯合算：同じ健康保険の家族の自己負担を合算して上限を計算できます。
医療費控除とあわせて考える
高額療養費で戻ってもなお自己負担が10万円を超えるなら、確定申告で 医療費控除も受けられます。ただし高額療養費で戻った分は 医療費控除の計算から差し引きます。医療費が高額になったときのお金の全体像は 医療費が高額になったときのお金にまとめています。
病気で働けず給与が出ないときは、傷病手当金シミュレーターで 健康保険からの給付も確認できます。
よくある質問
差額ベッド代や食事代も対象ですか？
いいえ。高額療養費の対象は保険が適用される医療費だけです。差額ベッド代 （個室代）、入院中の食事代、先進医療の費用などは対象外で、別途自己負担になります。
月をまたぐと不利ですか？
高額療養費は暦月（1日〜末日）ごとに計算します。同じ治療でも月をまたぐと それぞれの月で上限判定されるため、月末の入院は不利になることがあります。