高額療養費のしくみ
入院や手術で医療費が高額になっても、青天井で払うわけではありません。 1か月の自己負担には所得に応じた上限があり、それを超えた分は 「高額療養費」として払い戻されます。日本の健康保険の大きな安心材料です。
所得区分で上限が決まる
70歳未満の場合、年収（標準報酬月額）によって5つの区分に分かれます。 年収が低い人ほど上限が低く設定されています。
- 年収約1,160万円〜：270,300円＋(総医療費−901,000円)×1%
- 年収約770〜1,160万円：179,100円＋(総医療費−597,000円)×1%
- 年収約370〜770万円：85,800円＋(総医療費−286,000円)×1%
- 年収約370万円以下：61,500円（定額）
- 住民税非課税：36,900円（定額）
令和8年8月診療分からの額です（それ以前より全区分で引き上げ）。令和9年8月には所得区分の細分化が予定されています。
たとえば総医療費が100万円（窓口3割で30万円）でも、年収約370〜770万円の区分なら 自己負担は約9.3万円。差額の約20.7万円が戻ってきます。
令和8年8月から、年間の上限もできた
月ごとの上限に加えて、8月から翌年7月までの1年間の自己負担にも上限が設けられました。 長く治療が続いて毎月上限近くまで払う人の負担を抑えるためのしくみです。
- 年収約1,160万円〜：年168万円
- 年収約770〜1,160万円：年111万円
- 年収約370〜770万円：年53万円
- 年収約370万円以下：年53万円（標準報酬月額15万円以下なら41万円）
- 住民税非課税：年29万円
年間の上限は窓口で自動的に止まるものではなく、1年分をまとめて申請して払い戻しを受ける形です。
立て替えを避ける「限度額適用認定証」
あとから払い戻しを受ける方法だと、いったん窓口で3割を全額払う必要があります。 入院などで高額になるとわかっている場合は、事前に限度額適用認定証を 健康保険に申請し、窓口で提示しましょう。最初から上限額までの支払いで済み、 大きな立て替えが不要になります。マイナ保険証を使えば、認定証がなくても 同じ扱いになります。
負担をさらに軽くする仕組み
- 多数回該当：直近12か月で4回目以降は、上限額がさらに下がります。
- 世帯合算：同じ健康保険の家族の自己負担を合算して上限を計算できます。
医療費控除とあわせて考える
高額療養費で戻ってもなお自己負担が10万円を超えるなら、確定申告で 医療費控除も受けられます。ただし高額療養費で戻った分は 医療費控除の計算から差し引きます。医療費が高額になったときのお金の全体像は 医療費が高額になったときのお金にまとめています。
病気で働けず給与が出ないときは、傷病手当金シミュレーターで 健康保険からの給付も確認できます。
よくある質問
差額ベッド代や食事代も対象ですか？
いいえ。高額療養費の対象は保険が適用される医療費だけです。差額ベッド代 （個室代）、入院中の食事代、先進医療の費用などは対象外で、別途自己負担になります。
月をまたぐと不利ですか？
高額療養費は暦月（1日〜末日）ごとに計算します。同じ治療でも月をまたぐと それぞれの月で上限判定されるため、月末の入院は不利になることがあります。